Calidad y Prácticas Seguras en el Área de Enfermería Médica

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La calidad y la seguridad en la atención es una prioridad y una meta que buscan alcanzar todas las instituciones de salud; sin embargo, representa también un reto por todos los factores relacionados con la atención donde se incluyen los recursos humanos, materiales, tecnológicos, comunicación, entre otros. La vinculación de todos estos factores facilita que la atención hospitalaria se vea inmersa en prácticas de riesgo que son inefectivas, costosas, inseguras y por lo tanto, no contribuyen a obtener los resultados deseados en la salud de los usuarios.

En la literatura internacional existe evidencia de un buen número de prácticas seguras que muestran la efectividad de sus resultados. Este conocimiento disponible facilita que los profesionales de enfermería seleccionen buenas prácticas relacionadas con los riesgos o áreas de oportunidad identificadas previamente, las adapten e implementen en su organización.

A continuación se enfatiza en algunas de las prácticas seguras identificadas en la literatura y relevantes para enfermería:

La Organización Mundial de la Salud en el 2001 publicó las seis Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, estas siguen vigentes al día de hoy y promueven la necesidad de desarrollar buenas prácticas vinculadas con seis procesos de la atención donde se presenta la mayor incidencia de eventos adversos, cinco de estas metas están directamente relacionadas con la atención de enfermería hospitalaria y una de ellas con la enfermería quirúrgica.

- Meta 1. Identificar correctamente a los pacientes (Práctica Segura: uso de dos datos identificadores del paciente, sin incluir el número de habitación ni la ubicación del paciente, los pacientes son identificados antes de administrarles medicamentos, sangre o hemoderivados, los pacientes son identificados antes de proporcionarles algún tratamiento o de realizarles algún procedimiento).

- Meta 2. Mejorar la comunicación efectiva (Práctica Segura: en las indicaciones verbales o telefónicas se usa el proceso de escuchar-escribir-leer y confirmar).

- Meta 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo (Práctica Segura: se utiliza la doble verificación en los procesos de preparación y administración de electrolitos concentrados, así como en los medicamentos de alto riesgo como citotóxicos, medicamentos radiactivos, insulinas y anticoagulantes).

- Meta 4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto (Práctica Segura: se emplea una marca estandarizada para la identificación del sitio quirúrgico, se emplea la lista de verificación quirúrgica, se realiza y documenta el tiempo fuera o el time out con el personal que participará en el procedimiento y justo antes de iniciarlo).

- Meta 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica (Práctica Segura: se implementa un programa efectivo para la higiene de manos).

- Meta 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas (Práctica Segura: se evalúa el riesgo de caída en todo paciente hospitalizado en la evaluación inicial, se reevalúa el riesgo de caída de cada paciente al menos en cada cambio de turno, cambio de área o servicio y/o cambio en el estado de salud).

La Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) analiza en su informe "Prácticas Seguras simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos en los pacientes atendidos en hospitales" publicado en el 2008, la implantación de prácticas seguras e identifica 28 prácticas seguras clasificándolas según la complejidad de su implantación y el impacto potencial en la seguridad del paciente. De estas 28 prácticas seguras para la prevención de eventos adversos, vigentes al día de hoy, 17 están directamente vinculadas con el área de la enfermería médica en la asistencia hospitalaria:

Usar una sola vez los dispositivos de inyección, mejorar la higiene de manos, identificación de pacientes, medidas relacionadas con la prevención de:  infecciones en vías centrales, neumonía (nosocomial) asociada al uso de ventilación mecánica, infecciones en lugar quirúrgico, control de la realización de procedimientos en el lugar correcto, comunicación correcta durante el traspaso de información sobre la salud de los pacientes, errores de conexión de catéteres y tubos, evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras por presión, riesgo de tromboembolismo, monitorización y supervisión de pacientes tratados con anticoagulantes durante largos periodos, medidas de precaución en el uso de la contención física o inmovilización de los pacientes, recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusión, medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales,  para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer políticas y procesos para el uso de estos medicamentos y medidas de seguridad para la administración de medicamentos por vía oral, enteral, inyectables o administrados de forma intravenosa (Caballero, García & Sianes, 2011).

Brea, Salguero, Almuedo, Rojas y Torres (2011), estudiaron el Cumplimiento de los Criterios, Competencias, Buenas Prácticas y Evidencias aportadas por los profesionales acreditados con el Modelo de Acreditación de Competencias Profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA). Destacan las siguientes buenas prácticas de enfermería:

1) Utilización de escalas validadas para la evaluación del dolor.

2) Prescripción de pauta analgésica individualizada y pauta de rescate.

3) Medidas para evitar el dolor resultante de los cuidados, actitudes diagnósticas y/o terapéuticas.

4) Registrar la mejoría sintomática según escala visual analógica EVA.

5) Cuestionario de medición del dolor y de funcionalidad antes de la intervención de pacientes.

6) Registro de hora de inicio del dolor.

Cárdenas, Moreno, Caro y Vanegas (2012) realizaron una intervención para la estandarización y manejo de algunos antibióticos por parte de los profesionales en enfermería. La estandarización del proceso y el dominio de enfermería constituyen una práctica segura. 

Sirvent et al. (2014) publicaron recomendaciones para el uso seguro de bolsas tricamerales de nutrición parenteral. Entre las cuales se pueden destacar las siguientes: 1) Formación específica del personal de enfermería en soporte nutricional especializado.

2) Prescripción de bolsas tricamerales impresas o electrónicas.

3) Proceso de validación farmacéutica.

4) Dispensación individualizada desde el Servicio de Farmacia, incluyendo los micronutrientes y aditivos indicados por el médico.

5) Todas las bolsas deben ir correctamente identificadas y etiquetadas conforme a las recomendaciones internacionales de seguridad.

Buergo y Herrero (2014) estudiaron la mejor evidencia disponible que demuestra la efectividad de la Intervención enfermera “Precauciones en el embolismo”, resaltan las siguientes actividades como las más efectivas:

1) Elevar el miembro afectado 20° o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el retorno venoso, si procede.

2) Aplicar medias antiembolia (medias elásticas o neumáticas), si corresponde.

3) Quitar las medias antiembolia durante 15-20 minutos cada 8 horas.

4) Estimular ejercicios activos o pasivos, si procede.

5) Cambiar la posición del paciente cada 2 horas, o caminar si se tolera.

6) Administrar medicación anticoagulante profiláctica en bajar dosis y/o antiplaquetas (heparina, aspirina, dipiridamol y dextrano).

7) Instruir al paciente y/o a la familia acerca de las precauciones apropiadas.

La Secretaría de Salud de México (2014), puntualizó en los puntos de buena práctica y medidas de seguridad en la administración de medicamentos de alto riesgo en pacientes adultos.

1) Etiquetar los medicamentos parenterales que son considerados de alto riesgo, con la leyenda “medicamento de alto riesgo” en el envase secundario y en ambos cuando el envase primario es mayor a 5 ml.

2) Los medicamentos prescritos en infusión intravenosa deben ser diluidos y no mezclados.

3) Utilizar un código de colores para clasificar los electrólitos concentrados.

4) Establecer la validación y revisión de las prescripciones comprobando dosis, límites de dosis y duración de los tratamientos.

5) El desecho de frasco-ámpula y equipos utilizados con citotóxicos, deberá ser depositado en bolsas rojas.

6) Etiquetar medicamentos con letra legible y de manera pulcra.

7) Utilizar órdenes verbales sólo en caso de urgencia, se deberá repetir dichas órdenes con el protocolo de escuchar, escribir, leer y confirmar.

 

Hicks (2015) comparte una buena práctica que ha probado ser efectiva para la seguridad del paciente: los rondines [proceso intencional para revisar a los pacientes en intervalos regulares de tiempo para conocer sus necesidades proactivamente]. Los rondines cada hora son una de las más importantes acciones de enfermería para mejorar la seguridad del paciente y reducir las caídas hasta en un 50% en los hospitales. Los principales componentes de los rondines por hora incluyen: reducir la ansiedad, manejar el dolor, apoyar en la micción, cambio de posición, necesidades específicas y evaluar el entorno en cuestiones de seguridad. Los rondines cada hora son una intervención autónoma que ayuda a los enfermeros a mantener la seguridad de los pacientes mediante la detección proactiva de sus necesidades, por lo que impacta no solo en el riesgo de caídas, apoya a la seguridad en general. Estos son sólo algunos ejemplos de buenas prácticas; sin embargo, en la literatura existen muchos más, es importante identificarlos de acuerdo a los riesgos o áreas de oportunidad presentes al interior de las organizaciones.

La identificación de buenas prácticas que contribuyan a mejorar la seguridad en los procesos donde se han identificado riesgos, constituye un marco de referencia para favorecer la toma de decisiones en enfermería basadas en la mejor evidencia disponible. Sin embargo, esta buena práctica identificada a través de la revisión de evidencia científica requiere de un proceso de transferencia a la práctica clínica. La transferencia del conocimiento implica la aplicación de éste a la práctica clínica con la finalidad de fortalecer el sistema de salud mediante servicios eficaces, seguros y de calidad perdurable que modifiquen de manera positiva la salud de la población.

En mi experiencia en el trabajo con instituciones de salud, existen varios retos a los que se enfrentan los gestores de enfermería al buscar los mecanismos para transferir las buenas prácticas identificadas, uno de ellos y el más común es la resistencia al cambio de los profesionales de salud involucrados en los procesos, manifestada a través de una negativa a modificar sus acciones, sobre todo cuando se tienen "malas prácticas" muy arraigadas y estandarizadas. Esto demanda trabajar en el cambio de la cultura organizacional lo que implica modificar las creencias y valores al interior de la organización con la finalidad de reducir al mínimo el daño al paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención.

Para lograr una adecuada implantación de prácticas seguras, hemos desarrollado propuestas de mejora con las instituciones de salud apegadas a las siguientes fases:

- Identificar los procesos que se realizan, cómo se realizan y sus resultados. Forma habitual como se realizan los  procesos (áreas de oportunidad - riesgos implicados).

- Identificar buenas prácticas documentadas (evaluar y seleccionar la mejor evidencia).

- Análisis del contexto: analizar el proceso habitual y los cambios requeridos (adaptación al contexto institucional).

- Estandarizar el proceso (definir el proceso, socializarlo con los involucrados e incluirlos en la adopción de la buena práctica).

- Estandarizar las competencias profesionales (entrenamiento orientado a desarrollar en los participantes del proceso las competencias profesionales necesarias).

- Aplicar y vigilar el proceso (transferencia del conocimiento, auditoría interna y externa del proceso).

- Cuantificación de resultados (medición de indicadores de evaluación, determinación del efecto, seguimiento y evaluación del apego y sostenibilidad del uso del conocimiento en la práctica).

El apego a estas fases ha facilitado que las organizaciones de salud incorporen a sus procesos prácticas seguras, pero sobre todo que se mantengan en la práctica clínica (Moreno-Monsiváis, Interial-Guzmán & Olvera-Blanco, 2015).

 

Referencias

 

Brea, P., Salguero, R., Almuedo, A.M., Rojas, A. & Torres, A. (2011). Atención a las personas con dolor. Revista Sociedad Española del Dolor. 18(5):297-302.

Buergo, O., & Herrero, A. (2014). Intervención enfermera “Precauciones en el embolismo” en el plan de cuidados estandarizado de implantación prótesis de rodilla. Revista Enfermería C y L. 6(1):31-51.

Caballero, S., García, C. & Sianes, A. (2011). Seguridad clínica en hospitalización de cirugía cardiaca. Enfermería Global. 22:1-21.

Cárdenas, E., Moreno, P., Caro, A. & Vanegas, B. (2012). Estandarización y manejo de algunos antibióticos por parte de los profesionales en enfermería. Actualizaciones en Enfermería. 15(3):26-33.

Hicks, D. (2015). Can rounding reduce patient falls in acute care? An integrative literature review. Medsurg Nursing. 24(1):51-55.

Moreno-Monsiváis, M.G., Interial-Guzmán, M.G. & Olvera-Blanco, A. (2015). Metodología para transferir el conocimiento a la práctica clínica. En Libro: Fundamentos para el manejo del dolor posoperatorio. Gestión de Enfermería. Manual Moderno: México. 13-28.

National Quality Forum (2010). Safe Practice for Better Healthcare. USA.

Organización Mundial de la Salud (2001). Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente.

Secretaría de Salud (2014). Intervenciones de enfermería para la seguridad en la administración de medicamentos de alto riesgo en el adulto. México.

Sirvent, M., Calvo, M.V., Pérez-Pons, J.C., Rodríguez-Penín, I., Marti-Bonmatí ,E., Vázquez, A., Romero, R., Crespo, C.L. & Tejeda, P. (2014). Uso seguro de bolsas tricamerales de nutrición parenteral. Farmacia Hospitalaria. 38(5):389-397.

 

 

 

 

 

 

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