Calidad y Prácticas Seguras en el área de Enfermería en Urgencias y Cuidados Críticos

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I.- Introducción:

Todos los pacientes tienen derecho a una asistencia segura, eficaz y de calidad. El defecto de seguridad le supone al paciente: enfermedad, daño psicológico, muerte, déficit de calidad, defecto de confianza en el sistema sanitario y un aumento del gasto económico. Es por ello por lo que cada vez se habla más de una cultura de la seguridad en el medio sanitario.

“La seguridad del paciente pretende reducir todo riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable”. (OMS-2005)

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente –OMS, Joint Commission International, Ministerios de Sanidad y Salud de diversos países-  ha desarrollado un documento denominado “Soluciones para la seguridad del paciente”, en el que se recogen los principales ítems de riesgo y mejora en este ámbito.

•  Medicamentos de aspecto o nombre parecido.

•  Identificación de pacientes.

•  Órdenes verbales.

•  Administración y control de medicación y de soluciones concentradas de electrolitos.

•  Prevención de caídas y lesiones.

•  Transferencia durante el traspaso de pacientes, asegurando la mejor trasmisión de información y comunicación.

•  Realización del procedimiento correcto en la localización corporal correcta.

•  Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.

•  Control y prevención de infecciones.

En nuestro país, el Ministerio de Sanidad ha confeccionado el documento “Estrategia de Seguridad del Paciente en el Sistema Nacional de Salud 2015-2020” donde se establecen seis líneas de actuación para la mejora de la seguridad del paciente en el territorio nacional.

II.- Seguridad en el medio HEMS/HSEM:

Podemos definir la seguridad en el medio HSEM como una seguridad global en la cual la  seguridad del paciente comienza con una optima seguridad aeronáutica (operacional). Por tanto, en este medio la seguridad sanitaria se une a la seguridad aeronáutica.

Además, la seguridad del paciente atendido y transportado por un medio HSEM debe tener en cuenta dos elementos: las características del propio medio HSEM, un medio con múltiples estresantes y con unas características físicas que van a afectar a nuestro paciente y que deben ser tenidas en cuenta a la hora de realizar la toma de decisiones sanitarias. Y por otra parte, las características del paciente al que atendemos, ya que cuanto más vulnerable es el paciente mayor debe ser su nivel de cuidado, vigilancia y protección.

III.- Tipos de seguridad en el medio HEMS/HSEM:

1.- Seguridad Asumida:

Aquella en la que los profesionales sanitarios suplen al paciente para mantener unos  niveles de seguridad suficientes en el  medio aeronáutico (helicóptero) y que queda encuadrada dentro de los procedimientos operacionales de seguridad aeronáutica. Se basa en los “call outs” o listas de comprobación de seguridad antes del despegue y del aterrizaje y en la actuación del sanitario como agente activo de seguridad antes, durante y después de la misión. En los “call outs” se debe chequear que las puertas están cerradas, los cinturones están abrochados (los de los sanitarios y los del paciente), que los objetos y cargas están asegurados, que los teléfonos están en modo vuelo o apagados –dependiendo del modelo de helicóptero- y debemos informar al piloto “al mando” si se está usando el oxígeno y en caso de no ser usado debe ser cerrado y se debe purgar el oxigeno sobrante de las líneas de suministro. 

2.- Seguridad Efectiva:

Aquella que va unida al proceso de asistencia. El equipo sanitario desarrolla los procesos de diagnóstico, tratamiento y cuidado estableciendo los procederes más adecuados para atender y prever complicaciones del paciente a lo largo de toda la misión HSEM. La seguridad efectiva es el grueso de la seguridad que aplicamos sobre el paciente y se basa en la prevención de cualquier potencial complicación del paciente en vuelo. Entre otras intervenciones supone:

a.- Uso de parches polivalentes para terapia eléctrica y estrategia ante la PCR: para aquellos pacientes en los que se prevea descompensación que lleve al paciente a generar arritmias cuyo tratamiento sea  la desfibrilación, la cardioversión sincronizada y el marcapasos transcutáneo. De hecho se recomienda (ERC 2015), con respecto a la atención en helicóptero de la parada cardíaca, el uso de parches autoadhesivos de terapia, el aplicar una estrategia de desfibrilación para minimizar las pausas predescarga y el uso de cardicompresores como una forma de aplicar compresiones de alta calidad. La mayoría de las unidades HSEM cuentan con estrategias y protocolos de terapia eléctrica en vuelo, que a parte de minimizar las interrupciones en el tratamiento eléctrico y en la resucitación, previenen al equipo aeronáutico ante cualquier eventualidad en el vuelo para una correcta toma de decisiones aeronáuticas.

b.- Protección acústica: usando tapones auditivos, torundas improvisadas y/o cascos de protección homologados. Esta protección debe mantenerse incluso en el caso de que el paciente este sedado, analgesiado y/o relajado.

c.- Sujeción física: aseguraremos el paciente a la camilla de transporte o al conjunto colchón de vacío y camilla de cuchara usando cinturones, líneas de velcro, correas, etc... Contaremos siempre con el paciente buscando su confort y evitando un aumento de su estrés. En el caso de pacientes pediátricos usaremos los sistemas de retención pediátrico e infantil independientemente si usamos el colchón de vacío, la camilla, la cuna o la incubadora de transporte. Si la patología del paciente lo permite debemos elevar el cabecero de la camilla 30-45º, reduciendo la incidencia de aspiración y neumonía asociada a ventilación mecánica y como tratamiento clínico de los procesos que generan un aumento de la PIC, como el caso del TCE entre otros. (ATS-IDSA: recomendado. Nivel 1).

d.- Sujeción y permeabilización de dispositivos: reforzaremos la sujeción de tubos, sondas y accesos parenterales. Comprobaremos la permeabilidad de los mismos y cambiaremos las bolsas colectoras, anotando los volúmenes retirados.

e.- Garantizar accesos IV accesibles: accesibles y permeables. Se aconseja el uso de tapones obturables, multiperforables y las llaves de tres vías con alargadera. Los accesos venosos y sus líneas deben quedar a la vista y nos deben permitir instilar medicación (en bolos o perfusión) o sueroterapia fácilmente. Precaución en la disposición de vías centrales y sus líneas, evitando forzar su inserción. La permeabilidad y control de flujo de sueroterapia y perfusiones lo podemos asegurar usando presoinfusores, reguladores de flujo, bombas de perfusión, etc…

f.- Administración de medicación: cada vez de una forma más extendida los servicios tienden a estandarizar dosis, diluciones y formas de perfusión (Guías Farmacológicas). Tendremos que ser cautos debido a las presentaciones de los medicamentos, poniendo una especial precaución en aquellos que son de aspecto o nombre parecido. Se aconseja el uso del nombre en genérico, siguiendo la regla de “los 5 correctos” a la hora de administrarlo. La persona que prepara el medicamento debe ser la misma que lo administre, no precargando medicación antes de valorar al paciente y desechando medicación no identificada correctamente. Siempre que se administre un medicamento realizar una doble chequeo (feed-back) con el médico, antes de administrarlo y una vez que se ha administrado, vigilando efectos que se puedan dar en el paciente. Si preparamos un fármaco anotar la dosificación y dilución en la jeringa, bien en su superficie o en la superficie plana del embolo. Chequear que el paciente no es alérgico al medicamento ni a sus excipientes, anotando todos los datos de la administración en la historia clínica. Nos parece interesante conservar los envases de la medicación hasta el final de la asistencia por si se produjese algún efecto adverso o reacción medicamentosa en el paciente.

g.- Dispositivos neumáticos y de vacío: se controlará la presión en férulas neumáticas, en las férulas de vacío y colchón de vacío. Debido a los cambios de presión (ley de Boyle-Mariotte) que se producen con la altura de vuelo se aconseja el uso de dispositivos de vacío frente a los dispositivos neumáticos.

h.- Balón de neumotaponamiento: en pacientes con intubación endotraqueal o al usar dispositivos supraglóticos monitorizaremos de forma continua o puntual la presión del neumotapón. Especialmente en vuelos de altura variable o de gran altura, donde las presiones del balón pueden fluctuar o ser altas (ley de Boyle-Mariotte). La presión de hinchado del neumotapón deben mantenerse entre 20-30 cms de agua. (ATS-IDSA: recomendado. Nivel II)

i.- Fijación de tubuladuras y sistema de válvulas: debemos asegurar los sistemas de válvulas y las tubuladuras para que generen una excesiva tensión en las líneas de ventilación (tubos endotraqueales, dispositivos supraglóticos…). El fijador tipo Thomas puede ser un buen dispositivo.

j.- Control de la monitorización: usando las alarmas visuales y pantallas con iluminación ante eventos o de forma continua ya que las alarmas auditivas suelen estar disminuidas. Especial importancia cobra en este punto la capnografía y la capnometría en la monitorización del correcto emplazamiento del tubo endotraqueal y para detectar la aparición de eventos negativos en la ventilación y en la vía aérea. (Grado de evidencia 1B – UptoDate y ERC 2015)

k.- Control de la sedación y el sensorio: en la vigilancia de pacientes sometidos a sedación profunda y para controlar el estado neurológico usaremos como herramientas de control la comunicación activa con el paciente, la escala de coma de Glasgow, el índice biespectral (BIS) y la capnografía (Grado de evidencia 1B – UptoDate y ERC 2015).

l.- Embarque y desembarque del paciente: tras valorar las dimensiones y peso del paciente, procederemos al embarque de la camilla de forma coordinada entre los sanitarios y el personal aeronáutico. Posicionarse junto al paciente explicándole el procedimiento puede reducir su grado de estrés y miedo.

m.- Transferencia efectiva del paciente: elemento esencial para la continuidad asistencial y de cuidados. Comienza con la recogida de datos referentes al paciente antes y durante la asistencia. Los datos de filiación permitirán la correcta identificación del paciente. Es de gran utilidad recabar información actualizada de antecedentes, medicación tomada por le paciente, informes de otros  especialistas, etc… Adjuntaremos a esta recogida de datos otra información como la que nos proveen las pruebas diagnóstica correctamente identificadas (analítica a tiempo cero, ECG, etc..). Podemos adjuntar medicación no administrada pero cargada (debidamente rotulada).

Existen varios métodos de transferencia que estructuran y sistematizan la información de tal manera que los puntos clave sean aportados al profesional receptor, uno de los más extendidos es el método  “ISOBAR”. Si no quisiéramos seguir dicho procedimiento, si deberíamos llevar a cabo una transferencia con el tiempo suficiente (que permita realizar preguntas de las diversas dudas que se puedan generar), utilizando un lenguaje verbal claro y normalizado, donde apoyemos nuestro discurso verbal en los documentos que vamos a proporcionar al profesional receptor e incluso a veces haciendo al paciente participe de esta transferencia. A lo largo de toda la transferencia tendremos que mantener la intimidad y confidencialidad del paciente. Se aconseja que la transferencia se lleve a cabo en el box de críticos o cerca de éste. Aconsejamos que desde el helicóptero hasta el lugar de la transferencia en el hospital portemos con nosotros, al menos, el ampulario de medicación y el balón de resucitación.     

n.- Prevención de infecciones nosocomiales: que aglutina actuaciones como son le higiene de manos, el doble guante de protección en la asistencia de pacientes, asepsia en la limpieza de la superficie cutánea y heridas, asepsia en procedimientos invasivos,… entre otras acciones. Es evidente que este punto incluye la limpieza y desinfección de superficies, material electromédico, camillas, colchón de vacío, material de inmovilización, cabina asistencial, cascos de protección acústica del paciente… Igualmente se recomienda el uso de material de un solo uso o en su defecto la resterilización de fungible esterilizable.    

3.- Seguridad Percibida:

Aquella que el paciente recibe por los sentidos incluyendo imágenes, impresiones o sensaciones de seguridad en relación a su integridad personal y a la de sus familiares/allegados.

a.- Sujeción física: bien sea sobre la camilla de transporte o bien sobre el colchón de vacío y la camilla de tijera. Mantendremos una correcta sujeción física del paciente usando correajes, cintas de velcro, etc…; siempre contando con el confort del paciente y evitando generarle más estrés del que tiene en el momento de la sujeción.

b.- Protección térmica: tanto en el caso de proteger al paciente frente a altas como a bajas temperaturas.

b.1.- Frente a bajas temperaturas, algunas de nuestras acciones pueden ser: abrigar al paciente con ropa de invierno (mantas, sábanas,…), usando sábanas térmicas, bolsas calientes de agua, sueros calientes,… Preferiblemente se aconseja realizar las transferencias en lugares con ambiente cálido (centro sanitario, domicilio del paciente, dentro de la ambulancia).

b.2.- Frente a altas temperaturas, algunas de las posibilidades de mitigación son: atender al paciente en el helicóptero con las puertas abiertas, atender al paciente a la sombra del helicóptero, usar pantallas y parasoles, atender al paciente en algún lugar protegido (centro sanitario, domicilio, ambulancia,…).

c.- Comunicación efectiva con el paciente: elemento que aseguramos a través de la información previa al vuelo que compartimos con el paciente y durante el vuelo a través del lenguaje no verbal y la utilización de tablas iconográficas. En caso de no conseguir dicha comunicación efectiva apostamos por entablar una comunicación verbal aumentando el volumen de la conversación.

d.- Control del estrés: mediante el contacto y la presencia a lo largo de todo el tiempo de asistencia. En el caso de los pacientes pediátricos, aunque la mayor parte de ellos suelen relajarse con las vibraciones rítmicas del helicóptero, podemos disminuir el estrés usando su chupete, los juguetes habituales del niño/a y dándole a probar líquidos dulces (en poca cantidad).

e.- Comunicación con la familia: antes de salir del lugar de la asistencia hacemos un especial hincapié en las normas de seguridad vial, rebajando el estrés de los familiares, pidiéndoles prudencia en su conducción hasta el centro receptor del paciente. Igualmente, tomamos el teléfono de contacto de la familia directa del paciente para contactar con ellos a nuestra llegada al hospital.

4.- Seguridad Logística:

Aquella que agrupa todo el conjunto de medidas preventivas relacionadas con la conservación, mantenimiento, certificación y reposición de stock de fungible, material electromédico, gases medicinales, medicación y derivados hemáticos.

Incluye, igualmente, la limpieza y desinfección de la cabina asistencial del helicóptero, camilla, colchón de vacío, material asistencial, etc…

 Todo este procedimiento llevará apareada una gestión eficiente de residuos.     

Bibliografía

(1) Krauss B, Silvestri S, Falk JL, Grayzel J. “Carbon dioxide monitoring (capnography)”. Monografía en Internet. UptoDate. Dec 2015. [acceso el 21 de enero de 2016]. http://www.uptodate.com/.

(2) Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. “Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud.Período 2015-2020”. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia%.... [Acceso el 21 de enero de 2016].

(3) Monsieurs KG, et al. “European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 1. Executive Summary. Resuscitation (2015)”, versión en Español. Disponible en:        http://www.cercp.org/images/stories/recursos/Documentos/Recomendaciones_.... [Acceso el 21 de enero de 2016].

(4) Organización Mundial de la Salud (OMS) y Joint Commission International. Preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente – Mayo de 2007. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007.

(5) Rodríguez-Ruiz HJ, Sánchez-Almagro CP et al. “Guía de práctica Clínica segura del paciente”. Disponible en:

http://www.epes.es/anexos/publicacion/guia_practica/Guxa_Prxctica_Seguri.... [Acceso el 21 de enero de 2016].