Calidad y Prácticas Seguras en Fisioterapia

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1. INTRODUCCIÓN

La promoción de una cultura de seguridad en las organizaciones sanitarias supone un reto nacional e internacional relativamente reciente (1). Cada día, millones de personas son tratadas de forma segura y satisfactoria en Atención Primaria (AP), si bien se trata de una actividad que conlleva también una serie de riesgos, con potencialidad de error, con independencia de la dedicación y profesionalidad del personal (2). En AP hay que afrontar una enorme agenda y una complejidad en el volumen de trabajo que tendrá un impacto sobre la cultura de seguridad de esta organización, aumentando el riesgo de daño involuntario al paciente. Factores que tienen incidencia en el desarrollo de esta labor son: los cambios en los planes de trabajo y gestión de pacientes, avances en tecnología, desplazamiento de volumen de trabajo desde Atención Especializada (AE) a AP, cambios en el personal, crecientes necesidades de atención sanitaria y social de los pacientes crónicos (incluyendo tratamientos farmacológicos más complejos y exigentes estándares clínicos nacionales), así como un mayor examen externo (2).

El Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) 2010-2014, surge con el objetivo de irrumpir en tres escenarios estratégicos de actuación: el de la ciudadanía (favoreciendo la comunicación y toma de decisiones compartidas entre usuario y profesional para ejercer su derecho a la participación y autonomía sobre su propia salud), el de los profesionales (reforzando el compromiso de los profesionales por la excelencia y calidad de la atención que ofrecen, apoyándose en el modelo de gestión clínica), y el de la propia organización sanitaria, como espacio integrador (3). En el año 2011, surge en el SSPA la Estrategia para la Seguridad del Paciente (SP), con el reto de consolidar una cultura de seguridad que garantice su derecho básico a recibir una atención sanitaria segura y de calidad  (4).

Se define como incidente de seguridad del paciente a cualquier incidente no intencionado o inesperado que pueda conducir a un daño en uno o más pacientes que reciben atención sanitaria (2). Se trata de un término utilizado para describir “sucesos adversos” o “errores clínicos”, y “casi errores”.

Una cultura de seguridad es aquella en la que las organizaciones, prácticas, equipos y personas tienen una consciencia constante y activa del potencial de las cosas que pueden fallar. Tanto las personas como la organización son capaces de reconocer errores, aprender de ellos, y actuar para su rectificación (2), aceptando que los incidentes deben interpretarse como oportunidades para mejorar el sistema y prevenir el daño, no como fallos de las personas (5).

También es preciso abordar la cultura de seguridad en el paciente porque los citados errores pueden tener consecuencias emocionales y físicas devastadoras para los pacientes y sus familias. También para el personal involucrado, los incidentes pueden resultar demoledores: los miembros de los equipos clínicos pueden llegar a desmoralizarse y decepcionarse, sufriendo angustia, sentimiento de culpa, preocupación, vergüenza y pérdida de confianza. Los incidentes de seguridad también incurren en costes por litigio y tratamiento extra. En este sentido, una cultura de seguridad en el paciente puede reducir los amplios costes financieros y sociales, que incluyen la pérdida de tiempo laboral y las prestaciones por invalidez (2).

 

2. JUSTIFICACIÓN

La asistencia sanitaria siempre ha implicado riesgos, que se pueden minimizar o reducir analizando y abordando la causa o raíz de los incidentes en la seguridad del paciente (2). Existe una evidente necesidad de desarrollar una cultura de seguridad que por una parte acepte los riesgos inherentes a la asistencia sanitaria y, por otra, hable abiertamente de incidentes o errores (2).

La evidencia demuestra que si la cultura de una organización es consciente de la seguridad, y las personas son estimuladas a hablar abiertamente sobre errores e incidentes, la seguridad del paciente y la atención al mismo se ven mejoradas (2). La investigación debe estar comprometida en asegurar que los productos y el asesoramiento que se desarrollan resultan eficaces y útiles. Abordar la seguridad del paciente conjuntamente y de modo sistemático puede tener un impacto positivo en la calidad y eficacia de toda la asistencia sanitaria (2).

Es preciso reunir información sobre incidentes de seguridad del paciente, recopilar información local (de personal y pacientes), estudiar evidencias existentes (por ejemplo: epidemiología, investigación y desarrollo), impulsar la investigación y desarrollo original, y dar respuesta e información sobre seguridad del paciente a las organizaciones del Sistema Nacional de Salud y a pacientes.

 

3. OBJETIVOS

El principal objetivo de nuestro proyecto, desarrollado conjuntamente entre personal del grupo de investigación Humanidades-498 de la Universidad de Almería y la implicación de los equipos directivos de los tres Distritos Sanitarios de la provincia de Almería, consiste en conocer cuál es la cultura/clima de seguridad del pa­ciente en Atención Primaria en esta provincia.

 

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Determinar la percepción que tienen los profesionales de los centros de Atención Primaria (CAP) sobre las actividades que se desarrollan en relación a la Seguridad del Paciente.

- Determinar los factores (sociodemográficos y laborales) asociados a la percepción positiva de la seguridad del paciente en los CAP.

- Valorar cuáles son los puntos fuertes y las áreas de mejora que destacan los profesionales en cada Distrito Sanitario.

- Describir las principales áreas clave de actividad en las que las organizaciones y equipos de AP deben trabajar para salvaguardar la seguridad de los pacientes que atienden.

- Realizar recomendaciones que incluyan la evaluación de riesgos (ofreciendo y asegurando soluciones realistas, sostenibles y efectivas en costes) dirigidas a la SP en Atención Primaria.

 

4. METODOLOGÍA

DISEÑO Y SUJETOS DEL ESTUDIO

Para el desarrollo de este proyecto se ha diseñado un estudio descriptivo trans­versal, en el que la población de referencia la constituyen todos los profesionales que desarrollan su labor en el ámbito de Atención Primaria de la provincia de Almería.

 

VARIABLES

Para la primera fase de este proyecto, determinaremos de dónde partimos actualmente en relación a la información existente sobre Cultura de Seguridad del Paciente. Para ello, se ha seleccionado un instrumento traducido y validado que mide la cultura de seguridad del paciente en AP de España (6). Se trata de una encuesta de autocumplimentación, que será distribuida por las Subdirecciones de Calidad de cada uno de los Distritos Sanitarios, junto a una carta explicativa en la que se justifica el porqué de cumplimentar dicho cuestionario y se invita a participar en el estudio.

Las variables que van a ser estudiadas son: edad, sexo, cate­goría, puesto que ocupa, número de tarjetas sanitarias adscritas, número de años en activo, horario…etc; así como las variables sobre las dimensiones de la cultura de seguridad que registra el cuestionario (6,7):

D1. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y la calidad (acceso a la atención sanitaria; identificación del paciente; manejo de la historia clínica; equipamiento médico; uso de medicación; manejo de resultados de pruebas diagnósticas).

D2. Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales.

D3. El trabajo en equipo.

D4. La presión asistencial y el ritmo de trabajo.

D5. Formación de personal sanitario y no sanitario.

D6. Procedimientos del centro y normalización de los mismos para los profesionales.

D7. Comunicación abierta entre el personal.

D8. Del seguimiento en la atención al paciente.

D9. Comunicación acerca del error.

D10. Apoyo de los líderes al equipo en SP.

D11. Aprendizaje de la organización.

D12. Percepciones generales de la SP y calidad.

 

PROCEDIMIENTO

Revisión de la literatura para buscar orientaciones sobre cómo incorporar cambios en los procesos y sistemas que versan sobre incidentes en seguridad. Se pretende e intenta, por tanto, proporcionar consejos útiles y técnicas, ejemplos de mejores prácticas a nivel local, y una serie de herramientas de gestión y promoción de seguridad del paciente. A partir de la información obtenida a través de los cuestionarios, la interpretación de los resultados y la observación de la práctica diaria, se derivará una lista de control para ayudar a planificar la actuación en las áreas de mejora y valorar su ejecución.

Para el desarrollo de estas actuaciones dirigidas a la Seguridad del paciente, se realizarán las siguientes actividades:

-  Fase I: Formación básica en seguridad del paciente a profesionales.

-  Fase II: Confección de un documento de seguridad en AP que recogerá los puntos críticos de riesgo más relevantes: Identificación del paciente; Historia clínica; Existencia de órdenes verbales; Personal de nueva incorporación; Riesgo de caídas; Límite de alarma de monitores, respiradores, etc.; Derivados de la movilización y traslado; Zonas de presión; Administración inadecuada de medicamentos; Autorretirada de sondas, catéter, etc; Broncoaspiración; Extravasación de medicamentos; Contaminación de drenajes; Ausencia de notificación de cambios clínicos notorios; Ausencia de adherencia al tratamiento.

Para homogeneizar la detección de puntos críticos de riesgo de forma rigurosa, cada categoría profesional implicada en la asistencia debería disponer de una lista de verificación que recoja puntos críticos de riesgo mínimos relacionados con esta atención y con la situación clínica del paciente.

-  Fase III: Incorporación a la estrategia de cuidadores informales

A través del personal de AP responsable (enfermeras gestoras de casos y trabajador social, fundamentalmente), se deberían desarrollar más talleres dirigidos a los cuidadores informales de estas personas que necesitan intervenciones, vigilancia de su salud o ayuda para la realización de actividades de la vida diaria.

 

ANÁLISIS DE DATOS

Se realizará el estudio descriptivo de las variables, y de forma es­pecífica de las características de la muestra, mediante la distribución de fre­cuencias para las variables cualitativas, y la media y la desviación estándar para las cuantitativas. Para conocer la cultura de los profesionales de AP res­pecto a la seguridad del paciente, se calculará la media y el intervalo de confianza al 95% en cada una de las dimensiones del cuestionario. La relación entre las puntuaciones de cada dimensión del cuestiona­rio y las variables socioprofesionales, se estudiará con el coeficiente de correlación de Pearson para el caso de variables cuantitativas, la prueba de la t de Student para las variables cualitativas de dos categorías, y mediante el análisis de la varianza de una vía para el caso de variables cualitativas de más de dos categorías. En el caso de comparaciones múltiples, se utilizará el ajuste de Bonferroni de acuerdo al número de comparaciones realizadas.

Se empleará análisis multivariante, cuando busquemos identificar los factores de riesgo que producen un evento; o análisis multivariante mediante regresión logística paso a paso hacia atrás, para valorar los factores asociados de forma independiente a la supervivencia (morbimortalidad). En el análisis multivariante, cuando la variable dependiente sea cualitativa se realizará una regresión logística; si la variable dependiente a investigar es cuantitativa se ejecutará una regresión lineal.

Estos análisis y test están pensados para muestras independientes y paramétricas (aplicaremos test paramétricos para muestras de más de 30 sujetos, o en el caso de muestras menores que cumplan con la hipótesis de normalidad comprobada con la prueba de Shapiro-Wilks). Se fijará para  el contraste de hipótesis un nivel de significación de 0.05.

El programa Excell y SPSS (en su última versión) serán el medio para gestionar la base de datos del estudio y realizar los análisis estadísticos.

 

ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN

Este trabajo se ajustará al marco normativo establecido por las leyes de protección de datos. El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal.

Se asegurará el cumplimiento de las normas éticas del Comité de Investigación y de la Declaración de Helsinki de 1975 con la revisión de octubre del 2000, así como los establecidos en el convenio del consejo de Europa relativo a los derechos humanos y la biomedicina, y los establecidos en la legislación española  en el campo de la bioética.

 

5. RESULTADOS

El estudio se realiza en un amplio contexto, donde el servicio de AP se presta por unos profesionales determinados y diferentes, entre los cuales puede existir mucha variabilidad en sus respuestas y acciones. Para obtener el mayor porcentaje de respuestas al cuestionario, registro de acciones e intervenciones, se ha ofrecido la participación a los principales responsables o Directores de Cuidados de cada uno de los Distritos Sanitarios de la provincia. Se ha logrado una respuesta muy positiva y un compromiso firme para este proyecto conjunto, por lo que se tratará de consensuar un protocolo de actuación que nos ofrezca la oportunidad de obtener la mayor evidencia científica, que sin duda repercutirá en el ahorro de esfuerzos en el trabajo de registro, información y planificación de las acciones a llevar a cabo en Seguridad del Paciente.

 

Entre las dificultades previsibles reside el lograr una tasa alta de respuesta al cuestionario por parte de los profesionales. Se tratará de incentivar la recogida de información más relevante con el consenso y participación de todos los profesionales, y con una adecuada justificación científico-sanitaria.

Las tres siguientes actuaciones se tendrán en cuenta para producir un mayor impacto:

• Realización de sesiones informativas sobre seguridad del paciente o visitas directivas regulares a toda la organización, reuniendo al personal y pacientes para tratar específicamente temas de seguridad.

• Mecanismos que incentiven al personal para sugerir ideas sobre cómo mejorar. Se fomentarán discusiones sobre incidentes de seguridad del paciente que han sucedido, fueron evitados o casi sucedieron (“casi errores”).

• Se desarrollarán mecanismos de comunicación y reacción para que el personal comprenda su contribución a la seguridad y sea animado a participar.

Respecto a la información bibliográfica que se está estudiando en profundidad, Siete pasos para la seguridad del paciente en Atención Primaria es una guía de las mejores prácticas, que describe las siete áreas clave de actividad en las que organizaciones y equipos de AP deben trabajar para salvaguardar la seguridad de los pacientes que atienden, valiosa información que estamos utilizando como un documento fundamental de partida. El siguiente cuadro recoge de manera resumida las actuaciones propuestas por esta guía (2):

 

 

LOS SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (2)

Paso 1 Desarrollar una cultura de seguridad. Crear una cultura que sea abierta y justa.

Paso 2 Liderar y apoyar a su personal. Establecer un enfoque claro y sólido sobre seguridad del paciente en toda su organización.

Paso 3 Integrar su actividad en gestión del riesgo. Desarrollar sistemas y procedimientos para gestionar sus riesgos, e identificar y valorar cuestiones que puedan fallar.

Paso 4 Promover la notificación. Garantizar que su personal pueda fácilmente notificar incidentes a nivel local y nacional.

Paso 5 Involucrar y comunicar a pacientes y familias. Desarrollar vías para comunicar abiertamente y escuchar a los pacientes.

Paso 6 Aprender y compartir lecciones de seguridad. Animar al personal para utilizar el análisis de causa-raíz, al objeto de conocer cómo y por qué suceden incidentes.

Paso 7 Implantar soluciones para prevenir el daño. Introducir lecciones a través de cambios en prácticas, procedimientos o sistemas.

 

 

Otra fuente importante a considerar en este proyecto la constituye la información generada por la Red Europea de Seguridad del Paciente y Calidad (European Network for Patient Safety and Quality of Care), que promueve la seguridad del paciente en la Unión Europea y facilita el intercambio de experiencias entre los estados miembros y otras organizaciones interesadas en la calidad asistencial (8).

Para implantar prácticas seguras en el SNS, es preciso un mejor desarrollo de una historia clínica informatizada que además esté unificada, integrando distintos sistemas que participan a la hora del diagnóstico, la prescripción y el seguimiento de los cuidados entre diversos profesionales (especialistas, médicos, enfermeros, fisioterapeutas, etc.). Así se conseguiría la identificación unívoca del paciente y el acceso en tiempo real a la información clínica de muestras, resultados de técnicas, volantes de derivación, sistemas de alertas ante resultados anómalos de pruebas, uso seguro y confidencial de la información (7).

Otras medidas que se promocionarán para garantizar unas prácticas seguras son: los planes de recepción de nuevos profesionales en los centros; la corresponsabilidad de los profesionales en el seguimiento de los pacientes; formación en el manejo de pacientes crónicos y polimedicados, así como de la nueva tecnología incorporada a los equipos de AP; facilitar el desarrollo de procesos asistenciales integrados que aborden la prevención, curación y rehabilitación; fomentar sesiones formativas de análisis de los incidentes para aprender y desarrollo de procedimientos de respuesta; promover unidades funcionales de riesgos y la presencia de un referente en el equipo de seguridad del paciente (7). Y no menos importante resulta favorecer la participación y comunicación con los pacientes y sus familiares, para garantizar una mayor apertura e integración. A éstos se les debe implicar en materia de seguridad, ofreciéndoles mensajes claros como que conozcan la medicación que toman, su autocuidado, que nos alerten de cualquier situación que pueda comprometer su seguridad, que hagan preguntas, etc. (9).

 

6. DISCUSIÓN

Uno de los primeros estudios en AP publicado en Reino Unido en 2004 (10), indica que el error más común fue el fallo o retraso en el diagnóstico (50% de casos). Otros errores habituales incluidos fueron los de prescripción de medicación, fallo o retraso en derivar al paciente y para alertar de, o reconocer efectos secundarios de la medicación. Aunque no todos estos errores ocasionan un daño grave (2,10), el resultado más común de dichos errores registrados en AP fue el fallecimiento del paciente (en el 21% de casos), el deterioro en la condición clínica (6%) o dolor innecesario (4%) (10).

Otra investigación clave en Estados Unidos (11) demostró que la mayor parte de los errores en la práctica general se pueden atribuir al diagnóstico, prescripción, dispensación y administración de medicación;  a la comunicación entre AP y AE o diferentes profesiones (2).

En España, recientemente, el estudio APEAS identifica 11,2 eventos adversos por cada mil

Visitas en AP. De los incidentes graves, el 70% serían evitables, estando en su mayoría ligados a la medicación y a los cuidados, pero también a la comunicación (24,6%) y a la gestión (8,9%) (7,12).

La anterior información puede resultar sorprendente si la comparamos con los datos ofrecidos por el estudio nacional sobre percepción de la cultura de SP, que nos indica que esta percepción es buena entre los profesionales de AP. Las áreas mejor valoradas son los aspectos relacionados con la seguridad del paciente y la calidad en la consulta, el seguimiento de la atención a los pacientes y el intercambio de información con otros dispositivos asistenciales. Según los encuestados, la principal área de mejora es el «ritmo y carga de trabajo», mientras que los profesionales que obtienen una valoración más positiva en términos de seguridad son enfermeras con puestos de responsabilidad y una edad media entre 55-65 años (1).

 

7. CONCLUSIONES

 

Un equipo u organización seguro debe de ser un equipo informado. El principal beneficio de este proyecto para la asistencia sanitaria es que la organización podrá estar prevenida de lo que puede fallar y de lo que ha fallado, emprendiendo evaluaciones proactivas del riesgo (2).

Para demostrar que la seguridad es una prioridad y que la dirección de estas instituciones está comprometida con esta mejora, los líderes tienen que ser visibles y activos a la hora de dirigir las actividades en la seguridad del paciente, e implantar mejores prácticas sanitarias que repercutan a corto y largo plazo, garantizando su arraigo en esta cultura. Por otro lado, el personal y los equipos deben sentirse capaces de manifestarse si piensan que no es segura la atención que prestan, con independencia de su posición, y solicitar que se les ofrezcan herramientas de mejora para el cuidado.

Las prácticas clínicas seguras a implementar en los centros sanitarios deben seleccionarse teniendo en cuenta su efectividad, transferibilidad, viabilidad, la existencia de herramientas para su desarrollo y su factibilidad para promover la participación de los pacientes (8).

 

Aplicabilidad y utilidad práctica de los resultados. Nuestros retos serán, entre otros:

- Unificar mecanismos de notificación y análisis cuando las cosas vayan mal. Proponiendo hojas de registro e información únicas para la atención de un mismo paciente por distintos profesionales.

- Una cultura más abierta en la que incidentes o fallos de servicio puedan ser comunicados y tratados. Aumentando la consciencia, proporcionando orientaciones claras, facilitando apoyo a través de una red de directores de seguridad del paciente, y desarrollando herramientas y técnicas. Facilitando la participación y comunicación con los pacientes y sus familiares.

- Proponer sistemas y procesos de supervisión para garantizar que donde los errores son identificados, se llevan a cabo los cambios necesarios. Traducir el conocimiento y aprendizaje sobre incidentes en soluciones prácticas, que faciliten el cambio a largo plazo.

- Se pretende un mayor reconocimiento al valor que poseen los sistemas propuestos de prevención y análisis de los incidentes de seguridad del paciente.

Se precisa un fuerte liderazgo por parte de la dirección de una organización, claridad de visión y políticas pertinentes respecto a la seguridad, equilibrado mediante una implantación comprobable de mejores prácticas a nivel del servicio.

 

Este trabajo servirá de base para elaborar futuros proyectos donde se haga partícipes a pacientes y, cuando sea apropiado, a sus familiares y cuidadores, en investigaciones del análisis de la causa raíz de incidentes que condujeron a un daño grave o fallecimiento; e informándoles de las recomendaciones efectuadas y las soluciones elaboradas después de un incidente de seguridad del paciente.

 

REFERENCIAS

 

1.        Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Análisis de la cultura de la seguridad del paciente de los profesionales de la Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad SSEISNDS, editor. Madrid; 2014. 116 p.

2.        Patient NSA. “Siete pasos para la seguridad del paciente en Atención Primaria” [Internet]. Madrid. Salud P de CSN de, editor. Ministerio De Sanidad Y Consumo. 2009. 177 p. Available from: http://www.calidadasistencial.es/images/gestion_soc/documentos/236.pdf

3.        Consejería de Salud. Un espacio compartido. Plan de calidad. Sistema Sanitario Público de Andalucía 2010 - 2014. [Internet]. Junta de Andalucía, editor. Sevilla; 2010. 112 p. Available from: http://www.repositoriosalud.es/handle/10668/1354

4.        Barrera Becerra C, Del Río Urenda S, Dotor Gracia M, Santana López V, Suárez Alemán G. Estrategia para la seguridad del paciente en el SSPA 2011-2014. 2011;69. Available from: http://www.repositoriosalud.es/handle/10668/263

5.        Borrell Carrió F. Previsión de esfuerzo. Atención Primaria [Internet]. 2007;39(10):569–71. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656707709757

6.        Torijano-Casalengua ML, Olivera-Cañadas G, Astier-Peña MP, Maderuelo-Fernández JÁ, Silvestre-Busto C. Validación de un cuestionario para evaluar la cultura de seguridad del paciente de los profesionales de atención primaria en España. Atención Primaria [Internet]. 2013;45(1):21–37. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656712003447\n

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656712003447/pdfft...

7.        Astier-Peña MP, Torijano-Casalengua ML, Olivera-Cañadas G. Prioridades en seguridad del paciente en Atención Primaria. Atención Primaria. 2015;(xx):1–5.

8.        Agra-Varela Y, Fernández-Maillo M, Rivera-Ariza S, Saiz-Martínez-Acitorez I, Casal-Gómez J, Palanca-Sánchez I, et al. European Union Network for Patient Safety and Quality of Care (PASQ). Development and preliminary results in Europe and in the Spanish National Health System. Rev Calid Asist [Internet]. SECA; 2015;30(2):95–102. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2015.01.010

9.        de Andrés Gimeno B, Salazar de la Guerra RM, Ferrer Arnedo C, Revuelta Zamorano M, Ayuso Murillo D, González Soria J. Una aproximación al benchmarking de indicadores de cuidados. Aprendiendo para mejorar la seguridad del paciente. Rev Calid Asist [Internet]. SECA; 2014;29(4):212–9. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134282X1400058X

10.      Fenn P, Gray A, Rivero-Arias O, Trevethick G, Trevethick K, Davy C, Walshe K, Esmail A VC. The epidemiology of error: an analysis of databases of clinical negligence litigation [Internet]. University. Manchester U of, editor. Victoria; 2004. Available from: http://www.mbs.ac.uk/

11.      Dovey SM, Meyers DS, Phillips RL, Green LA, Fryer GE, Galliher JM, et al. A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Qual Saf Health Care [Internet]. 2002;11(3):233–8. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1743626&tool=p...

12.      Aranaz-Andrés JM, Aibar C, Limón R, Mira JJ, Vitaller J, Agra Y, et al. A study of the prevalence of adverse events in primary healthcare in Spain. Eur J Public Health. 2012;22(6):921–5.

 

 

 

 

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