Calidad y prácticas seguras en el área de Enfermería en Salud Mental

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1.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS

2.- LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES EN SALUD MENTAL

3.- PRÁCTICAS CLÍNICAS SEGURAS EN HOSPITALIZACIÓN

 

1.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS

A nivel mundial hoy se realizan actuaciones para que los sistemas sanitarios sean cada vez  más seguros para los pacientes.  La Seguridad del Paciente es un tema que preocupa tanto a los líderes de políticas sanitarias, como a los profesionales  y ciudadanos, pues es un problema que ocasiona importantes pérdidas personales y económicas. Por eso es preciso un cambio cultural fundamental por parte de los profesionales sanitarios en el abordaje de los efectos adversos.

Esta preocupación no es nueva, a lo largo de la historia ha sido tratada desde diferentes perspectivas, como así lo demuestra el Código de Hammurabi, datado del año 1728 a. C. en el que se refleja la pena que debe pagar un médico cuando le causa una lesión al paciente.

Ya la medicina musulmana hacía hincapié en la observación de mantener unas estrictas normas higiénicas en el tratamiento de las enfermedades.

 En 1793 el psiquiatra francés Pinel destaca la importancia de tratar humanamente a los enfermos mentales, eliminando las cadenas con los que eran sujetados a las paredes.

En el siglo XIX Ignác Philipp Semmelweis, es considerado una figura clave en el ámbito de la seguridad clínica,  porque detecta la diferencia que había en el número de muertes entre las puérperas de dos unidades del mismo hospital. En una los partos eran atendidos por comadronas y estudiantes de partería, que se lavaban las manos para asistir a las mujeres, lo que originaban un número de fallecimientos 100 veces menor, que en la otra sala donde eran atendidas por médicos, que después de realizar las auptosias no se lavaban las manos ni se cambiaban de ropa.

En este sentido es preciso destacar también a Florence Nightingale, la Dama de la Lámpara, ya que en la guerra de Crimea observó que morían más soldados por las malas condiciones higiénicas existentes, que por las heridas de guerra. Evitó muchas muertes innecesarias introduciendo mejoras en las estructuras sanitarias. Se la considera también la primera enfermera teórica, por la creación de la teoría del entorno. En sus escritos hace hincapié en  la importancia que tienen los factores: aire fresco, la luz, el calor, la limpieza, el agua pura, la tranquilidad y una dieta adecuada, para que las personas con problemas de salud, movilicen sus energías hacia la curación.

Es a lo largo del siglo XX cuando se empiezan a conocer los daños ocasionados por algunos medicamentos. Lenz estudia el efecto de la talidomina en las mujeres embarazadas, concluyendo que aumentan las malformaciones en niños recién nacidos.

Las infecciones nosocomiales son entendidas como problemas importantes en la seguridad clínica del paciente. El informe del Instituto de Medicina Norteamericano de 1999 “Errar es humano”, pone de manifiesto la magnitud de los errores médicos y su influencia en la seguridad del paciente. Logra captar la atención de la ciudadanía, al concluir que la probabilidad de morir por el mero hecho de estar en un hospital (y no debido a la enfermedad), es 40 veces mayor que la que se tiene al conducir un coche.

A comienzos de siglo, en 2004, se reúnen por primera vez en la Asamblea  Mundial de la Salud, responsables de organismos públicos y políticas sanitarias, con grupos de pacientes. Aprueban y crean la Alianza Mundial para la Seguridad del paciente.

En España el  estudio ENEAS, del año 2005, destaca que el 8,4% de pacientes ingresados en los hospitales españoles presenta algún efecto adverso relacionado con la asistencia, como pueden ser los causados por los medicamentos, por las infecciones hospitalarias y por la aplicación de procedimientos quirúrgicos. En 2008 el estudio APEAS, pretende conocer el tema de la seguridad del paciente en atención primaria. Concluye que en esta área, los EA son relativamente bajos y de carácter leve, están relacionados  con el uso de fármacos, con los cuidados y con la comunicación. Afectan a 7 de cada 100 ciudadanos y el 70% son evitables.

Como se aprecia, la seguridad del paciente es un elemento clave y prioritario que tiene que ver y mucho con la calidad sanitaria. En este sentido para la OMS, calidad es “Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta  todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y también para lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de eventos iatrogénicos  y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”

He comentado ya conceptos importantes que me gustaría definir, como son:

Seguridad del paciente: es la ausencia de lesiones o de complicaciones producida o potencial, como consecuencia de la atención recibida a los problemas de salud.

Evento o suceso adverso: Hecho no deseado e imprevisto que tiene consecuencias negativas, perdurables o no, para el paciente o la propia institución sanitaria, como consecuencia de la atención sanitaria. Los eventos adversos pueden ser evitables o inevitables.

Los sucesos adversos que realmente provocan daño son definidos como efectos adversos. Alrededor de un 50 % de los EA están relacionados con la asistencia. Ejemplos: caídas de pacientes hospitalizados, complicaciones secundarias a la aplicación de la contención mecánica, suicidio en el medio hospitalario...También se conoce como efecto adverso a la lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte relacionada con el proceso asistencial más que por la condición médica o enfermedad subyacente del paciente.

Evento centinela: acontecimiento inesperado que tiene como resultado la muerte o daños físicos o psicológicos graves o el riesgo de que se produzcan.

Error: acción fallida que no se realiza tal como se planificó.

Como decía al comienzo, para que se produzca un cambio cultural en relación a cómo los profesionales sanitarios abordan los efectos adversos, conviene analizar el riesgo desde el modelo de gestión centrado en el sistema, basado en las ideas de:

 

• Errar es humano, el error es posible.
• El error es consecuencia de una serie de múltiples factores asociados.
• El origen de los eventos adversos está en la interacción de factores sistémicos.
• El sistema ha de dotarse de barreras que protejan a los usuarios de la aparición de eventos adversos.
• Ante el error lo importante es analizar cómo y por qué fallaron las defensas.
• No perseguir y castigar a los culpables

 

2.- LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES EN SALUD MENTAL

El Servicio de Salud de Inglaterra, en 2006 emite el 2º Informe  del Observatorio de la Seguridad del Paciente titulado “Con la seguridad en mente: Servicios de salud mental y seguridad del paciente”.  Sus resultados permitirán orientar unas prácticas más seguras y específicas de la especialidad, como pueden ser:

1. La mayoría de los incidentes de seguridad del paciente notificados en el ámbito de la salud mental se producen en los servicios de hospitalización.
2. Los incidentes más comúnmente notificados tienen relación con accidentes, comportamiento agresivo, autolesiones y fugas.
3. Los pacientes ancianos pueden representar una población especialmente vulnerable.
4. Existe un significativo número de incidentes no notificados, especialmente los  relacionados con errores de medicación, diagnóstico y tratamiento.
5. Los tipos de incidentes notificados con más frecuencia, corresponden a un 84% del total y estuvieron relacionados con:

• Accidentes.
• Comportamiento agresivo o disruptivo.
• Autolesiones.
• Fugas.

 

En salud mental las unidades de hospitalización son entornos de riesgo por diferentes motivos. Uno de ellos son las alteraciones que presentan las personas que padecen una enfermedad mental,

• como alteraciones cognitivas (alterando la memoria, la orientación, la percepción, el lenguaje, la capacidad de resolución de problemas),
• del juicio de la realidad (trastornos del pensamiento que distorsionan la realidad influenciado por ideas delirantes, alucinaciones)
• y conductas de riesgo (autoagresivas y heteroagresivas)

 

Otro motivo es que algunas personas con problemas de salud mental, no siempre reconocen necesitar un tratamiento sanitario, ni tampoco un ingreso hospitalario, con el consiguiente rechazo de las intervenciones sanitarias. 

Ante estas situaciones el equipo debe determinar cuáles son los procedimientos más eficaces, eficientes y seguros; además, de conseguir que el paciente participe de su  proceso asistencial. Estos procedimientos deben estar basados en la evidencia disponible y no en las costumbres y hábitos de los profesionales.

 

En el ámbito de la salud mental cuando hablamos de seguridad,  es especialmente importante, no solo el tener en cuenta los factores relacionados con la organización del entorno sanitario, sino también, la distribución y definición de las funciones asistenciales del equipo multidisciplinar, una adecuada carga de trabajo, la cohesión y capacidad de comunicación del equipo y la protocolización de las prácticas y situaciones de riesgo (uso de medicamentos, terapia electroconvulsiva, contención mecánica, prevención de suicidio y fuga o abandonos de las unidades hospitalarias, etc.).

 

3.- PRÁCTICAS CLÍNICAS SEGURAS EN SALUD MENTAL

Una práctica clínica segura, es la que basada en la mejor evidencia disponible, previene, minimiza o elimina el riesgo asociado a dicha práctica.

Por eso, los cuidados seguros y de calidad deben apoyarse en los resultados de la investigación

 

Se estima que en los países desarrollados uno de cada 10 pacientes hospitalizados sufre daños debidos a la atención recibida. Ante esta situación, la OMS propone a los Estados Miembros, que adopten "Nueve soluciones para la seguridad del paciente" que son también de aplicación en las unidades de salud mental :

 

1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
2. Identificación de pacientes
3. Comunicación durante el cambio de turno  
4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos
6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales
7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud

 

La Junta de Extremadura destaca también como prácticas de “Seguridad del Paciente y Gestión de Riesgos Sanitarios en Salud Mental”, las siguientes:

 

 

1. Protocolos específicos para determinadas actividades e intervenciones relacionadas con la seguridad del paciente.
2. Aplicación de metodología enfermera en la realización de planes de cuidados.
3. Formación específica y experiencia del profesional asignado a las unidades hospitalarias.
4. Participación activa de los farmacéuticos en los procesos de utilización de medicamentos.
5. Adecuada transmisión de la información y comunicación:
   
   • verificación de prescripciones verbales,
   • uso de abreviaturas estandarizadas,
   • transmisión comprensible de cambios en la medicación,
   • sistemas informatizados de prescripción,
   • mejora de la comunicación con pacientes y cuidadores y en los procesos con riesgo de discontinuidad asistencial.
6. Valoración del riesgo de sufrir úlceras por presión y establecer medidas preventivas.
7. Valoración del riesgo de sufrir TVP y TEP, y establecer medidas preventivas.
8. Evaluación del riesgo de aspiración de los pacientes ingresados.
9. Lavado correcto de manos.
10. Áreas seguras de preparación de los medicamentos, que deben etiquetarse y almacenarse de forma estandarizada.
11. Protocolización de los procedimientos de contención mecánica.
12. Protocolización de la identificación inequívoca de pacientes.

 

Aunque sin duda debemos seguir trabajando para mejorar  la seguridad del paciente, muchas de estas recomendaciones ya se aplican en la unidad de hospitalización de Granada, como por ejemplo:

• el protocolo de Terapia Electroconvulsiva,
• el de riesgo de Fuga,
• el de Contención Mecánica,
• Riesgo de Suicidio,
• La promoción del Ambiente Terapéutico,
• Elaboración de Planes de Cuidados mediante la Metodología Enfermera.

 

A continuación me voy a detener en algunas prácticas clínicas seguras que se están llevando a cabo en la Unidad de Hospitalización.

 

1. Uso seguro del medicamento. Los problemas de seguridad con respecto a la medicación son los mismos que pueden tener los pacientes de otras áreas asistenciales, aunque en este caso, hay que sumar los riesgos inherentes al consumo de psicofármacos y la vulnerabilidad de la población atendida.

 

• Hay que tener en cuenta un efecto adverso de estos fármacos como es la sedación, cuando son tomados por primera vez, o el paciente está en peores condiciones físicas debido a deshidratación y desnutrición Hemos podido comprobar las caídas de pacientes al levantarse de la silla o de la cama, que han precisado sutura e incluso se les ha producido fracturas si se trata de pacientes con osteoporosis.

 

• Otro efecto adverso es la dificultad en la deglución con el consiguiente riesgo de atragantamiento y de aspiración.

 

• Con la asociación de antipsicóticos o dosis altas, se acentúan los efectos adversos como es la hipotensión, sialorrea, retención urinaria, estreñimiento, acatisia, parkinsonismo, etc.

 

• Cuando llevan tiempo tomándolos hay que realizar un control estrecho para evitar la diabetes, el síndrome metabólico y las discinesias tardías (gesticulación facial, movimientos de los dedos de la mano, masticación repetitiva, lengua protuyente, etc).

 

De ahí que se recomiende:

• Formación de los profesionales
• Elaborar planes de cuidados específicos de Salud Mental e informes de continuidad de cuidados para asegurar el seguimiento de los pacientes
• Basar las decisiones en la evidencia disponible como en Guías de Práctica Clínica, como por ejemplo, la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente (GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/238/gpc_esquizofrenia-aatrm09.pdf )
• Incluir e involucrar al paciente en la toma de decisiones
• Implantar programas de prescripción electrónica con sistemas de ayuda a la decisión clínica y Dispensar los medicamentos en dosis unitarias

 

 

2.    Ambiente Terapéutico en las Unidades de Hospitalización

 

Un medio? o ambiente? terapéutico es aquel que permite a las personas gozar de un entorno saludable, seguro, privado, digno, apropiado y con autonomía y que no comprometa los objetivos clínicos de la unidad

 

El Programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud tiene en cuenta las cuatro dimensiones que integran el ambiente terapéutico en las unidades de hospitalización para  favorecer la seguridad del paciente:

1. el espacio físico
2. la dinámica de funcionamiento
3. el ambiente relacional 
4. el trabajo en equipo y clima laboral

 

Brevemente explicaré algo de cada una. 

1. Espacio físico: se requiere una ubicación, infraestructura y mobiliario que prevengan los accidentes, permita la observación de los pacientes, tenga en cuenta sus derechos y garantice su seguridad y bienestar.

 

1. Dinámica de funcionamiento:

 

En ella se tiene en cuenta,

o   la acogida del paciente en el momento del ingreso. Se le dan y se especifican las normas de funcionamiento de la Unidad, se presenta la enfermera de referencia que realizará el plan de cuidados

o   la organización y planificación de actividades durante el tiempo de la hospitalización, mediante protocolos de actuación y oferta de actividades terapéuticas y ocupacionales.

o   La implicación del paciente y familiares teniendo en cuenta sus opiniones y preferencias para mejorar la atención prestada.

o   Y la continuidad de cuidados que es inherente a la calidad de los servicios y la mejora de la seguridad durante el proceso y los distintos niveles de atención.

 

 

Los protocolos para prevenir y evitar las situaciones de riesgo mediante prácticas clínicas seguras, que hay en la Unidad de Hospitalización, son:

 

a.- Contención mecánica (CM)

 

Esta práctica debe considerarse el último recurso para controlar conductas que suponen un alto riesgo tanto para el propio paciente como para otros pacientes y profesionales sanitarios. Sólo se puede contemplar esta intervención enmarcada en una estrategia más amplia de funcionamiento y organización de las unidades de hospitalización, basada en el ambiente terapéutico y cuyo objetivo es que el uso de la CM sea el mínimo necesario. Deben utilizarse otras medidas preventivas como el abordaje verbal y la presencia, medidas ambientales, medidas farmacológicas. Sólo ante el fracaso de estas medidas se procederá a la contención mediante el protocolo establecido con las medidas de seguridad que minimizan los riesgos.

La sujeción física tiene una serie de complicaciones potenciales que necesitan intervenciones de vigilancia y control:

Úlceras por presión.

Isquemia periférica.

Compresión nerviosa.

Luxaciones, fracturas.

Tromboembolismos.

Broncoaspiración.

Insuficiencia respiratoria.

 

Esta medida es fuente de discusión y sobre ella se establecen medidas y protocolos regulados a nivel del sistema sanitario. La Fundación Avedis Donabedian (FAD), en colaboración con la Fundación MAPFRE ha publicado y divulgado 8 alertas de seguridad en atención sanitaria, disponibles en su página Web, entre las que destacamos las dirigidas a la contención mecánica y la prevención del suicidio.

 

Existe un Protocolo de contención mecánica elaborado por el Grupo de trabajo sobre mejora del ambiente terapéutico de Salud Mental, editado por el Servicio Andaluz de Salud y el Área de Dirección de Gestión Sanitaria de la Escuela Andaluza de Salud Pública.

 

Actualmente en Andalucía hay un grupo trabajando sobre la Prevención de las contenciones físicas para disminuir el uso de esta intervención en las Unidades de Hospitalización.

 

b.- Suicidio y autolesiones

 

Aproximadamente el 5-6% de los todas las muertes por suicidio cada año en los EE.UU. se producen en el ámbito hospitalario. (Simon & Hales, 2012). Citado por De Santis et al Suicide-specific Safety in the Inpatient Psychiatric Unit. Issues in Mental Health Nursing, 36:190–199, 2015. Los pacientes utilizaron como punto de anclaje el método de ahorcamiento, la puerta en el 52,2% y en un 58,1% fueron las sábanas y ropa de cama. 

Como estrategias se interviene en la seguridad ambiental, en realizar una evaluación del riesgo, la vigilancia y observación. En las unidades de hospitalización las enfermeras están en una posición única para mejorar la seguridad debido a la proximidad y atención que realizan a los pacientes.

En el Complejo Hospitalario de Granada se está implementando La Guía de Buenas Prácticas de  “Valoración y Cuidado de los Adultos en riesgo de Ideación y Comportamiento Suicida”. El documento ofrece  unas recomendaciones fundamentadas en la evidencia, que respaldan los cuidados de enfermería al paciente con riesgo suicida. Como Buenas Prácticas realizadas ha sido la formación específica, la valoración de los pacientes que se ingresan cuando se identifica el diagnóstico enfermero Riesgo de Suicidio y se les incluye en el Plan de Cuidados específico realizado para este problema.

Si el riesgo es importante se activa el protocolo de riesgo de suicidio donde se realiza presencia continua sin perder de vista al paciente.

 

c.- Fugas de la unidad

 

Para evitar estas situaciones también es fundamental el diseño del espacio físico y la identificación en el paciente de este riesgo.

En el protocolo realizado para poner en marcha cuando el paciente muestra la tendencia a realizar esta conducta hay unas determinadas medidas como estar en pijama, en una habitación de observación, se le ofertan actividades de distracción y se le realiza una vigilancia continua por el personal de enfermería.

 

d.- Caídas y accidentes

 

Algunas recomendaciones básicas que se llevan a cabo para prevenir este riesgo son:

• Informar al paciente sobre los efectos secundarios de la medicación.
• En casos de sedación y deterioro cognitivo severo, se utilizarán barras de protección lateral en la cama o contención abdominal cuando el paciente se encuentre encamado.
• Observar la forma en que los pacientes ingieren los alimentos, el proceso de masticación y de deglución. Si se detecta alguna anomalía que indicase riesgo de atragantamiento, se valorará la necesidad de ayuda, de una dieta blanda o triturada, etc.
• Al ingreso se les pedirá a los familiares que se lleven todos los objetos con los que puedan lesionarse o lesionar a alguien como cinturones, cargadores, encendedores, objetos de cristal, tijeras, etc, o se guardaran fuera del alcance de los pacientes .

 

e.- Seguridad sexual

 

A los pacientes que se les valore ciertas conductas que comprometan su seguridad sexual o la de otros, se les informará de la prohibición expresa de mantener relaciones sexuales en la Unidad, se realizará un seguimiento por todo el personal, se controlará la entrada a cualquier habitación que no sea la suya y ante la sospecha de relaciones sexuales consumadas, se aplicarán las medidas médicas y legales que resulten oportunas. 

 

f.- Comportamiento agresivo, violento o antisocial

 

En una auditoría realizada por el NHS británico en más de 200 unidades de salud mental se concluyó que:

• El 36% de los usuarios ha sufrido y el 47% presenciado, violencia en sus unidades.
• Enfermería es la categoría profesional con mayor probabilidad de ser víctima del comportamiento agresivo.
• Los profesionales y los usuarios tienen parecidas percepciones de la mayoría de los factores comunes desencadenantes del comportamiento violento: drogas, actitud del personal, saturación, frustración y aburrimiento.
• Las intervenciones propuestas para reducir la violencia incluyen cambios ambientales de la unidad, mejora del trato, evitar el hacinamiento, controlar el consumo de sustancias, formación del personal y gestión adecuada del tiempo de ocio.

 

g.- Prevención del consumo de sustancias

 

Apunto a continuación algunos elementos básicos en la seguridad del paciente y gestión de riesgos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas en la unidad. Son recomendaciones generales que han de ser adaptadas a la realidad de cada unidad.

• Dirigir formación a todo el equipo sobre signos clínicos que pueden indicar consumo.
• Registrar las pertenencias de los pacientes al ingreso e informarlos de la prohibición de consumo en la unidad. Registrar a los pacientes de riesgo después de visitas y salidas de la unidad.
• Reflejar en la historia clínica la existencia de antecedentes de consumo habitual de tóxicos.
• Hacer referencia al riesgo de consumo de tóxicos dentro de las actividades de hábitos saludables.
• Realizar análisis de tóxicos en orina de forma periódica a los pacientes que se considere oportuno.
• Cuando un paciente dé positivo a los controles, aplicar un protocolo de vigilancia especial y limitar las salidas de la unidad o tomar otras medidas que se consideren oportunas.

 

Mención aparte haremos de los pacientes fumadores, también existe un protocolo para prevenir el consumo durante el ingreso en el que dependiendo del grado de dependencia se le ofrece terapia sustitutiva nicotínica.  Si el paciente no respeta esta medida y  se les sorprende fumando se toman algunas iniciativas como la supresión de salidas o visitas.

 

1. Ambiente relacional

 

Es una de las dimensiones del ambiente terapéutico y hace referencia a las relaciones entre los pacientes y los profesionales. Estas relaciones deben basarse en el respeto y la tolerancia, de esta forma es posible que los pacientes expresen lo que piensan y pueden ser colaboradores activos en comunicar y detectar problemas de seguridad con respecto a si mismos y los demás y también sobre el espacio físico.

De esta forma se fomenta el desarrollo de la cultura de la seguridad. Mediante la implicación de los pacientes en la seguridad de la unidad con algunas propuestas, como elaborar un manual de seguridad del paciente, introducir un sistema a través del cual los usuarios de alta puedan visitar la unidad y prestar apoyo a los pacientes ingresados, así como examinar directivas junto a los usuarios y familiares que puedan mejorar la seguridad.

 

1. Trabajo en equipo y clima laboral

 

El trabajo en equipo ayuda a que existan canales de comunicación adecuados como son las reuniones planificadas donde el equipo pueda anticiparse y valorar riesgos potenciales en los pacientes, así como identificar las condiciones de trabajo que facilitan errores tales como el estrés.

Mediante el trabajo en equipo se comparten los objetivos. Los procedimientos y protocolos son consensuados por todos, ya que todos están implicados en llevar a cabo estas medidas, aunque cada uno según el nivel de responsabilidad y competencial que le corresponda.

Si los profesionales se encuentran en un clima laboral satisfactorio, están motivados  y se integran más en la consecución de los objetivos de la Unidad, aumentará la calidad y la seguridad de los cuidados.

 

Para terminar quiero compartir esta frase de Claire Dennison, que de alguna manera resume lo que hemos tratado en esta conferencia.

 

 

“En último término y fundamentalmente, la calidad de los cuidados de enfermería depende de la calidad de aquellos que los proporcionan”.

Claire Dennison

 

 

 

 

 

 

 

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